KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR AKTIVASI EFIN
ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK DAN BERIKAN
TANDA "X" PADA KOLOM JAWABAN YANG SESUAI
|
WAJIB PAJAK |
V |
ORANG
PRIBADI |
|
BADAN |
|
|
BENDAHARA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK |
|
|
|
|
|
|||
|
|
NPWP |
: |
|
EFIN : |
||||
|
|
NAMA |
: |
|
|
||||
|
|
TEMPAT LAHIR : BOGOR |
TANGGAL LAHIR : |
||||||
|
WARGA NEGARA √
INDONESIA |
NIK : |
||
|
|
|
|
|
|
|
o ASING |
- NEGARA : INDONESIA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- NO PASPOR |
: |
- NO KITAS/KITAP:
B.
IDENTITAS WAKIL WAJIB
PAJAK/PEJABAT ATAU PIHAK YANG DITUNJUK BENDAHARA
(HANYA DIISI OLEH UNTUK WAJIB PAJAK BADAN ATAU
BENDAHARA)
|
NPWP |
: |
EFIN : |
|
NAMA |
: |
|
|
TEMPAT
LAHIR : |
TANGGAL LAHIR: |
|
|
WARGA NEGARA o INDONESIA |
NIK |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
o ASING |
- NEGARA |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
- NO PASPOR |
: |
- NO KITAS/KITAP:
C.
TELEPON DAN ALAMAT EMAIL
(NOMOR TELEPON DAN EMAIL
SEBAGAI SARANA KOMUNIKASI DALAM RANGKA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN
MELALUI LAYANAN PAJAK ONLINE)
TELEPON SELULER :
ALAMAT EMAIL :
D.
PERNYATAAN
Dengan ini, saya mengajukan
permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomor telepon yang
digunakan sebagai sarana komunikasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban
melalui Layanan Pajak Online.
Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. telah
mengisi data di atas dengan benar dan lengkap;
2. siap
untuk melakukan transaksi elektronik dengan Direktur Jenderal Pajak terkait
pelaksanaan hak dan kewajiban perpajakan;
3. menjamin nomor
telepon dan alamat surat elektronik yang didaftarkan tetap aktif;
4. akan menjaga
kerahasiaan dan keamanan Sertifikat Elektronik, PIN, token, username dan password dan bertanggung jawab penuh akan segala kerugian dan/atau
konsekuensi hukum apabila melanggar kerahasiaan tersebut; dan
5. menyadari
sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian SPT Elektronik
melalui saluran tertentu yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pajak, termasuk
sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan
sebenarnya.
|
Kolom ini diisi petugas |
|
Bogor , tanggal 31/03/2021 |
|
|
Telah diteliti |
Petugas |
Pemohon |
|
|
o Syarat lengkap |
|||
|
|
|
||
|
o Kebenaran fisik |
|
|
|
|
pemohon |
|
|
|
|
|
………………………………… |
|
|
|
PER-32/PJ/2017 |
NIP…................ |
Jabatan: …………………… |
@min_AR_629_20180122
